Rayonnements ionisants
Un article de Atlas de dermatologie professionnelle.
Figure 1 : image de radiodermite exsudative : patient Chilien pris en charge à l'HIA Percy en 2005 (photo Dr G GAGNA, Pr P LAROCHE, service de protection radiologique des armées (SPRA)).
Figure 2 : image de radionécrose thoracique : accident de Gilan (1996), pris en charge à l'HIA Percy (photo Dr G GAGNA, Pr P LAROCHE, service de protection radiologique des armées (SPRA)).
Figure 3 : image de radiodermite chronique (radiodystrophie) après accident de cardiologie interventionnelle (sur-exposition) (photo Dr G GAGNA, Pr P LAROCHE, service de protection radiologique des armées (SPRA)).
Tableau I : effets observés en fonction de la dose.
LES RADIODERMITES
Auteurs : Gagna G1, Foehrenbach H2, Laroche P1
1 : Service de protection radiologique des armées (SPRA).
2 : Service de médecine nucléaire, Hôpital d’instruction des armées du Val-de-Grâce.
D’après Foehrenbach H, Laroche P. Risque NR : Contamination et irradiation, attention contraste ! Urgence Pratique - Journée NRBC de l’Ecole du Val-de-Grâce 2010 ; Numéro Hors Série 81362 : 21-28.
Les radiodermites se définissent comme des lésions cutanées dues aux radiations ionisantes. C’est en 1901 que Becquerel décrivit la première brûlure par irradiation aiguë localisée après avoir placé dans sa poche une source de radium. Ces radiolésions sont la conséquence d’exposition aux rayonnements ionisants de manière accidentelle, professionnelle mais aussi thérapeutique. Ces lésions cutanées peuvent être aiguës ou chroniques selon la dose. Les radiodermites aiguës mettent en jeu le pronostic fonctionnel et vital alors que pour les lésions chroniques, le principal risque évolutif est la cancérisation.
Physiopathologie
Un élément est constant dans toute irradiation localisée : la peau. Ce tissu est donc concerné dans tous les cas et son atteinte peut servir de témoin pour le diagnostic et l’évaluation de la dose. Son atteinte est surtout à l’origine de conséquences cliniques très variables allant de l’érythème à la nécrose.
Ces lésions relèvent des effets dits déterministes des radiations ionisantes.
Il est utile de rappeler ici qu’une partie de la peau, l’épiderme, est un modèle de tissu dit compartimental (ce qui n’est pas le cas du derme) c'est-à-dire constitué de plusieurs compartiments caractérisés par des niveaux de prolifération cellulaire et de radiosensibilité nettement différents.
Ainsi, le premier compartiment est celui des cellules souches de l’épiderme. Il présente de nombreuses mitoses puisque sa fonction est le renouvellement du revêtement cutané. De ce fait, ce tissu est le plus radiosensible. Le second compartiment est celui de maturation avec des cellules nucléées en différentiation. Ce compartiment est moins radiosensible car il ne s’y produit pas de mitose. Après un transit de 3 semaines environ dans ce compartiment, les cellules atteignent le 3ème qui est celui des cellules différenciées qui constituent la couche cornée de l’épiderme. Ces cellules n’ont plus de noyau et ne se divisent plus. Elles sont très peu sensibles aux radiations ionisantes.
Cette stratification fonctionnelle permet de comprendre que les radiations ionisantes vont en premier lieu détruire les cellules souches en division et que les manifestations cliniques n’apparaîtront qu’après la fin du transit des dernières cellules dans le compartiment de maturation, c’est à dire environ 3 semaines. Après ce délai, la couche cornée n’étant plus renouvelée, la destruction de l’épiderme deviendra patente. Ce délai peut être raccourci en cas de forte dose car la destruction de cellules du compartiment de maturation accélère la dépopulation de celui-ci. Ainsi, une personne exposée à une source intense de radiations ionisantes peut ne présenter aucune manifestation initiale et ignorer cette irradiation jusqu’à la révélation des lésions sous la forme d’une brûlure radio-induite pouvant atteindre un stade de nécrose en fin d’évolution.
En pratique, si une irradiation localisée est importante, exposant au risque de brûlure constituée voire de nécrose, il existe une manifestation initiale transitoire, de type érythémateux. Cette réaction est inconstante mais très fréquente. Elle apparaît quelques heures après l’exposition et ne persiste que quelques heures. Elle doit cependant être recherchée par l’examen ou l’interrogatoire, surtout après la révélation de la présence d’une source dans le public afin de permettre d’identifier les personnes qui sont réellement à risque de lésions cutanées retardées.
Les radiodermites aiguës
Les radiodermites aiguës évoluent classiquement en trois phases :
• La phase initiale : est caractérisée par un érythème fugace.
• La phase de latence clinique : peut durer plusieurs semaines, sans signes physiques associés en dehors de la persistance d’un œdème. Les signes fonctionnels sont dominés par un prurit et une sensation de chaleur.
• La phase d’état : est directement liée à la dose initiale. Les lésions cutanées observées en fonction des doses reçues sont présentées dans le tableau I :
- pour une dose initiale supérieure à 6 Gy : apparition d’une desquamation caractéristique d’une radiodermite sèche ;
- pour une dose initiale de 15 Gy : l’atteinte de la couche basale met à nu le derme qui laisse suinter du plasma. Cette ulcération est typique d’une radiodermite exsudative (figure 1) ;
- pour une dose initiale de 25 Gy, à l’atteinte de la couche basale s’ajoute celle des cellules endothéliales du tissu sous-cutané avec ischémie et nécrose. Ce phénomène peut apparaître d’emblée mais peut aussi évoluer par poussées successives sur plusieurs années. Ces lésions vasculaires peuvent entraîner des lésions à distance en dehors des territoires présumés irradiés. C’est la radionécrose (figure 2) ou radiodermite nécrotique.
Les radiodermites chroniques
Les réactions cutanées tardives ou radiodystrophies sont de deux types :
• Les lésions se stabilisent et aboutissent à une radiodystrophie simple avec :
- atrophie épidermique et sclérose dermique aboutissant à une sécheresse cutanée ;
- dyschromie ;
- télangiectasies.
• Les lésions évoluent dans le temps sans atteindre d’équilibre cicatriciel aboutissant à une radiodystrophie évolutive (figure 3) avec :
- la radionécrose qui est souvent la complication de la radiodermite scléro-atrophique. Survenant avec ou sans facteur déclenchant (traumatisme, infection), il s’agit d’une ulcération plus ou moins profonde, atone, pouvant intéresser les structures sous jacentes (muscle, os) et dont l’évolution spontanée ne se fera jamais vers la cicatrisation ;
- la transformation maligne en de véritables cancers radio-induits : il s’agit de carcinomes, surtout spinocellulaire dont on connaît le risque métastatique. C'est la complication la plus redoutée des radiodermites chroniques, qui surviendrait dans 20 % des cas.
Radiodermite chronique du pouce chez un radiologue de 56 ans qui a effectué beaucoup de scopies durant toute sa carriere, avec atrophie de la peau périunguéale squameuse et ongle onychorrhexique (fragilité anormale avec sillons longitudinaux parallèles atteignant la partie supérieure de la lame unguéale).L'ongle est fendillé et facilement "cassant". La lésion kératosique est une maladie de Bowen.
